（病历举例二：完整病历）
呼伦贝尔市第二人民医院
住 院 病 历
科别 结核内科 住院号 xxxxxxxxx
姓名 × × × 性别 男、√女 年龄：xx 岁 婚姻 ： 已、√未
籍贯贺基 X X X 自治区（省、市） X X X 旗（县） 民族： X X
工作单位或地址 X X X X X X 职业 X X X
入院日期： 200x 年 x 月 xx 日 xx 时 xx 分
病史陈述者 ： 患 者 可靠程度： 可 靠 过敏史： X X X过敏
主 诉：
现 病 史：
既 往 史
个 人 史
婚 姻 史
家 族 史 (以上项目与住院志相同)
系 统 回 顾
呼 吸 系 统 有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘等病史。
循 环 系 统 有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等病史 。
消 化 系 统 有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、黑便、黄疸史等病史。
泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等病史。
内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、大握口干、多饮、多尿史，有无
性格、体重、毛发和第二性征改变等病史。
造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等病史。
神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力
障碍、感觉异常史等病史。
运动系统：有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史，有无关节肿痛、运动障碍、外
伤、骨折史等 病史。
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科别 XXXX 住院号 XXXXXXXXXXXX
体 格 检 查
T:XX.x0C, P:XX次/分，R：xx次/分，BP：xxx/xx mmhg。
一般情况 ：发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、
强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），
神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合
皮肤及粘膜 ：颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，
有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等；
如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。
淋巴结 ：全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动
性、瘘管、疤痕等）。
头部：形态，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。
眼：眼睑（水肿、运动下垂 ），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染），
角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。
耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。
鼻：有无畸形 、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。
口：口腔气味，唾液分泌，唇（畸形 、颜色 、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜），
扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜 ），（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤 ）,
咽喉（色泽、发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）。
颈 部:是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿
块，气管位置，甲状腺（大小、硬度 、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）。
胸 部:胸廓（对称、畸形 、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度），
有无异常搏动、静脉曲张。乳房疾病按乳房检查要求描述。
肺脏: 视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。
触诊：语颤，呼吸运动以及有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
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滚拍庆科别 XXXX 住院号 XXXXXXXXXXXX
叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肺下界及移动度。
听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩
擦音，语音传导（注意对称部位）等。
心脏： 视诊：心尖搏动（位置、范围、强度），有无心前区隆起。
触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间）
和心包摩擦感。
叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距离表示，
并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离，如下：
右侧（cm） 肋间 左侧（cm）
XX Ⅱ XX
XX Ⅲ XX
XX Ⅳ XX
XX Ⅴ XX
锁骨中线距前正中线 XX cm
听诊：心率，心律，心音（强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔
马律）有无杂音（部位、性质、时期 、强度、传导方向）和心包
摩擦音。
周围血管征：有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。
腹 部：视疹：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），有无皮疹、条纹、疤痕、包块、
静脉曲张（如有，记录血流方向）、胃肠蠕动波。
触诊：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大
小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）。有腹水或腹部包块时应
测量腹围。肝脏的大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左
叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之），质地、表面，边缘，有
无压痛和搏动。肾区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀胱膨胀。
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科别 XXXX 住院号 XXXXXXXXXXXX
叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、鼓音及肾区叩击痛。
听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂音。
外生殖器及肛门：无特殊情况可以写未查；如有特殊情况应认真检查，并注明相
关情况。如为女性患者而又必需做妇科检查时，男医师检查必
有女医护人员陪同。
脊柱：有无畸形 、压痛、叩击痛，活动度 。
四肢：有无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或
肌张力增强，关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直）。
神经系统：生理反射：腹壁反射，提睾反射 ，肱二头肌反射 ，肱三头肌反射，
膝腱反射，跟腱反射。
病理反射 ：巴彬斯基（Babinski）征等。脑膜刺激征：颈项强直，布
鲁辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。 必要
时做运动、感觉及神经系统其他检查。
专科情况：记录专科疾病的特殊情况，如外科情况、眼科情况 、妇科情况等。
实 验 室 及 特 殊 检 查
记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的检查，应注明检查
地点及日期；病理检查、影像检查应注明相应的检查号。
摘 要
将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料综合摘要，重点突出阳性
发现，以提示诊断的根据。
初步诊断：按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊
断除疾病全称外，还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。
记录审阅者签名：签名应写在病历最后的右下方。签名上方划一条斜线，以便上
级医师审阅、修改后签名。
（完）
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